感染対策指針

医療従事者は、患者の安全を確保するための不断の努力が求められている。院内感染の発生を未然に防止すること、また、発生した感染症が拡大しないように可及的速やかに制圧・終息を図ることは、医療機関の義務である。
院内感染対策の強化は、安全かつ質の高い医療サービスを提供するため、組織横断的に取り組むべき最重要課題である。院内感染対策のための組織の設置、院内感染防止のための正しい知識・意識、さらに、院内感染発生報告システムの確立と全職種の連携が必要である。

Ⅰ院内感染対策の基本方針

院内感染対策委員会（Infection Control Committee:ＩＣＣ）
院内感染対策を効果的に行う事を目的に組織横断的に設置する。院内感染監視のためのサ－ベイランスを行い、現状の問題点・感染発生率などの評価を行い、院内感染対策を立案・監視する。また、職員に対する教育や院内感染対策に関する研修計画を立案実行し、さらに、アウトブレイク・異常発生への対応、その他、院内感染に関する諸事を行う。
リンクスタッフ会議
各部署における感染対策の現状を把握し、検討する。院内巡視を行い、ＩＣＣやＩＣＴより出された院内感染対策を推進する。
院内感染管理者
ＩＣＣの事務局を担い、また、院内における感染対策の任にあたる者として医療安全管理室に、専従及び専任の院内感染管理者を置く。
院内感染対策チーム（Infection Control Team:ＩＣＴ）　
院内感染対策の現状を把握するとともに、実践的な院内感染対策　を立案・実行・評価を行う専門職チ－ムとして、適格者である医師・看護師・薬剤師・検査技師の4名をＩＣＴ（感染対策チ－ム）として置き、週1回以上のラウンドを行う。ＩＣＴは、院内のアウトブレイク・異常発生をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応を行うために、感染に関わる情報管理を適切に行う。
＜ＩＣＴメンバーである各職種の役割＞
①医師（Infection Control Doctor：ＩＣＤ）
院内感染対策に関する院内外の会合に積極的に参加し、常に新しい情報と知識を取り入れ、院内感染対策へ反映させる。
　　＊院内感染の実態調査（ラウンド・サーベイランス）
　　＊院内感染対策の立案・改訂・実施
　　＊院内感染対策の評価及び見直し
　　＊医療従事者に対する教育・啓発
　　＊院内のアウトブレイク時の対応
　　＊抗菌薬使用分析、及び、使用患者主治医との意見交換、及び、指導
②看護師
　　＊医療関連感染サーベイランス
　　＊医療感染対策の実態調査（ラウンド・サ－ベイランス）
　　＊院内感染対策関連マニュアルの作成や改訂案提案
　　＊院内感染対策に関する情報提供・コンサルテーション・教育・指導
　　＊ファシリティマネージメント
③臨床検査技師
　　感染症の起炎菌検索と薬剤感受性の早期把握と感染拡大防止に向けた注意喚起を行う。
　　＊感染症の起炎菌検索と薬剤感受性の把握
　　＊微生物学的検査・感染経路調査・保菌者検索など院内疫学情報収集
　　＊院内感染の実態調査（ラウンド・サーベイランス）
④薬剤師
　　＊抗菌薬使用モニタリングや微生物や診療材料に対する消毒薬効果の評価
　　＊抗菌薬や消毒薬の使用状況把握
　　＊抗菌薬適正使用の支援
　　＊院内感染の実態調査（ラウンド・サーベイランス）
➄診療録管理士
　　＊抗菌薬使用に関する情報分析および評価
　　＊抗菌薬使用に関するデータ作成および院外への発表、情報開示
　　＊感染に関する記載の抽出及び加工、作成
感染リンクスタッフ
患者や医療従事者を感染から守るためにＩＣＴと協力して、院内感染対策活動を各職場で実践する者として、リンクスタッフを置く。
抗菌薬適正使用支援チーム（Antimicrobial stewardship:AST）
抗菌薬使用の現状を把握するとともに、適正使用のための評価や教育、啓発等行う専門職チームとして、医師・看護師・薬剤師・検査技師をAST（抗菌薬適正使用支援チーム）として置き、薬剤耐性に取り組む。
＜ASTメンバーである各職種の役割＞
抗菌薬適正使用に関する院内外の会合に積極的に参加し、常に新しい情報と知識を取り入れ、抗菌薬適正使用支援へ反映させる。
➀医師（Infection Control Doctor：ICD）
　　＊抗菌薬使用の実態調査（ラウンド・サーベイランス）
　　＊抗菌薬使用の評価及び見直し
　　＊医療従事者に対する教育・啓発
　　＊抗菌薬使用分析、及び、使用患者主治医との意見交換、及び、指導
② 看護師
　　＊抗菌薬使用の実態調査（ラウンド・サ－ベイランス）
　　＊院内感染防止対策基準における抗菌薬適正使用支援に関わる基準の作成や改訂案提案
　　＊抗菌薬使用に関する情報提供・コンサルテーション・教育・指導
③ 臨床検査技師
　　＊感染症の起炎菌検索と薬剤感受性の把握
　　＊微生物学的検査・感染経路調査・保菌者検索など院内疫学情報収集
　　＊抗菌薬使用の実態調査（ラウンド・サーベイランス）
　　＊抗菌薬使用に関する情報提供・コンサルテーション・教育・指導
④ 薬剤師
　　＊抗菌薬使用モニタリングや微生物や診療材料に対する消毒薬効果の評価
　　＊抗菌薬や消毒薬の使用状況把握
　　＊抗菌薬使用の実態調査（ラウンド・サーベイランス）
　　＊抗菌薬使用に関する情報提供・コンサルテーション・教育・指導・支援

Ⅱ・職員に対する研修

ＩＣＴは、院内感染防止に対する年２回の継続的な職種横断的学習会、また、新入職員への教育研修など、臨時の研修を行う。また、学会・研究会・講習会など施設外研修に参加した場合、適宜、施設外研修を施設内研修に代えることも可とし、医療安全管理室へ報告書を提出させ、感染管理者が保管する。
研修は常勤非常勤を含む全員が参加することを基本とするが、1回/週程度の勤務者は、資料の配布と読了をもって参加とみなす。

Ⅲ・院内感染発生時対応

院内感染が疑われる事例が発生した場合、職員は、院内感染対策マニュアルに基づき行動し、感染管理者は、病院長へ直ちに報告する。併せて、医療安全管理室室長へ報告し、ＩＣＴの招集、アウトブレイクの有無・隔離対策・業務支障の有無・医療制限の必要性の是非など、具体的かつ的確な対策を検討する。アウトブレイク・異常発生の状況をいち早く特定し、制圧の初動体制を含めて迅速な対応がなされるよう、感染に関わる情報管理を適切に行う。

アウトブレイク・異常発生時の初動体制
院内の巡視及び報告、各領域別の微生物の分離率など適切な報告の下、迅速に制圧の初動体制をとる。情報管理を適切に行う。
報告体制
１）アウトブレイク・異常発生の場合、検査室及び主治医は、速やかに、感染管理者へ報告する。感染管理者は、直ちに病院長へ報告する。また、安全管理室室長への報告とともに、ＩＣＴの協力のもと、状況調査を行う。
２）ＩＣＴの状況調査報告に従い、病院長は、アウトブレイク・異常発生の判断を行う。
３）サ－ベイランス
日常的に当院における感染症の発生状況を把握するシステムとして、対象限定サ－ベイランスを必要に応じて実施し、感染対策に活かす。サ－ベイランスにおける診断基準は、アメリカＣＤＣガイドライン「ＮＮＩＳマニュアル」に準拠する。・・・別冊日本語翻訳準備有り
　　　＊手術部位感染（SSI）・・・身体状態分類ASA１～６
　　　　　　　　　　　　　　　　　創分類　　 C～DⅠ～Ⅳ
　　　＊人工呼吸器関連肺炎（ＶＡＰ）
　　　＊中心静脈ライン関連血流感染（ＢＳＩ）
　　　＊膀胱内留置カテ－テル関連尿慮感染（ＵＴＩ）
４）検査室は、微生物学的検査の一部を外注化しているため、当該外注業者と緊密に連絡を維持し、ＩＣＴにフィードバックする。
５）報告が義務付けられている感染症が特定された場合、感染管理者は、速やかに保健所へ報告する。
６）報告用紙は別途提示する
患者家族への対応
１）アウトブレイク・異常発生の報告を受けた当該科の部長は、主治医及びＩＣＤとの連携の下、患者側への説明について相談・調整する。
２）患者家族への説明は、窓口を主治医とし、ＩＣＤと協力し、事実経過を説明する。必ず、他の医療従事者（看護師長等）を同席させる。
３）医療従事者の対応が、患者・家族の心に与える影響がきわめて大きいので、患者・家族には、適切に事実経過の説明を行う。
４）診療録、及び、看護記録等に説明者の名前、患者家族への説明内容等を詳細に時系列に記録する。
５）万が一患者が死亡した場合は、病理解剖を勧める。
６）病院として発生を公表する場合、事前に必ず家族に公表の必要性を説明し、個人が特定されないよう徹底することを約束する。
関係機関への報告
病院長が必要と認めた場合、事務長は、法人安全管理室及び神奈川県民医連・全日本民医連へ報告を行う。なお、個人情報の取り扱いには十分留意する。
院内感染の公表
アウトブレイク・異常発生と判断した場合には、「公益財団法人横浜勤労者福祉協会及び汐田総合病院における医療事故等の公表に関する考え方」に基づき、事実を正確に公表する。なお、公表に関しては、社会的状況を考慮しつつ、患者・家族側の心情に十分配慮する。
報道機関等への対応
報道機関等への対応は、関係者が個々に取材を受けると病院としての意思統一を欠き、混乱を起こす可能性があるため、窓口を事務長に一本化する。

Ⅳ・院内感染対策の推進

リンクスタッフを中心として下記の院内感染防止対策を徹底する。特に手術室については、手術部位感染（ＳＳＩ）防止対策として、ＣＤＣガイドラインに準じ、患者管理・職員管理・手術室環境整備等の徹底した管理を行う。

手指衛生
＊手指衛生は、院内感染対策の基本であるため、これを遵守する。
＊手指消毒のための備品を設置し、患者への接触の前後に必ず手指衛生を遵守する。
＊手指消毒は、手指消毒用アルコ－ル製剤による擦式消毒、また、流水と石鹸による手洗いを基本とする。　　　
微生物汚染経路遮断
＊血液・体液・分泌物・排泄物等の直接的または間接的接触汚染、患者の咳やくしゃみなどによる飛沫汚染や空気汚染を受ける可能性がある場合は個人防護具を適切に使用する。
＊呼吸器症状がある患者にサ－ジカルマスクの着用を要請し､汚染拡散　の防止に努める。
面会基準
基本的事項として、下記内容をポスタ－掲示し、院内の出入りに注意喚起を促す。
＊体調不良者及び小学生以下の面会は禁止とする。
＊一度に3名までとし、面会時間は30分程度とする。
＊平日は、一階総合受付、休日夜間は警備室前にて、面会簿の記入と面会証の着用を行う。
＊来院前後の手指消毒用アルコ－ル製剤による擦式消毒と場合によりマスク着用を遵守する。面会レベルを制定し、アウトブレイク・異常発生が起こった場合に面会の禁止あるいは制限を設ける。
環境整備
常に清潔な環境を維持する。
＊良質の清掃維持に配慮する。
＊スペースの有効活用により清潔・不潔の区別を徹底する。
＊床上30ｃｍ以内に、清潔な機材を置かない。
＊ドアノブ・机・キ－ボ－ド等、手が高頻度で接触する部位は一日１回以上の第４級アンモニウム塩⇒「塩化ベンザルコニウム」による清拭を行う。
＊清掃業務委託業者に対する院内感染対策に関する教育・研修を実施する。参加できなかった場合、委託業者において実施し、その証明の提出を求める。
交差感染防止
＊多人数病室での感染症患者に関して適切な隔離、または、コホーティングを実施する。
＊感染症患者が院内を移動する際は、不用意に共通使用のものに触らない、マスクを着用させる、など適切な院内感染対策を講じる。
消毒薬適正使用
消毒薬は一定の抗菌スペクトルを有するに留まるものであり、適用対象と対象微生物を十分に考慮し、適正に使用する。
抗菌薬適正使用
ASTを中心として、「感染症」と「保菌」とを区別し、微生物学的検査結果に基づいて抗菌薬を選択することを原則とする。
＊届出性抗菌薬の使用状況を把握する。
＊広域スペクトラムな薬物使用と培養検査を行い、培養結果に基づく有効な境域抗菌薬に変更することを推奨し、一つの抗菌薬を長期間連続使用することは控えるようにする。
＊必要に応じて、血中濃度測定により適正かつ効果的使用を行う。
上記に取り組むため、
＊感染症治療の早期モニタリング
＊主治医へのフィードバック
＊微生物検査・臨床検査の利用への適正化
＊抗菌薬適正使用に関わる評価
＊抗菌薬適正使用の教育・啓発
＊院内で使用可能な抗菌薬の見直し等を行うことによる抗菌薬の適正な使用への推進を行う
職業感染防止
＊採用時、下記の抗体検査を行い、病院職員の医療関連感染対策について十分配慮する。抗体検査結果をカ－ド化し、個人携帯用にして配布する。
麻疹・風疹・流行性耳下腺炎・水痘・Ｂ型肝炎
＊職員は、院内感染対策のため、ワクチン接種や自らの健康管理を十分に行う。
＊患者・職員共に接種率を高めるための対策を講じる。
＊暴露事故防止のための対策や教育、安全器材導入を行う。
＊針刺し防止のためのリキャップを原則的に禁止する。
＊感染経路別予防策に即した個人用防護具を着用する。
Ｎ95マスク・ゴ－グル・ガウン等
患者への情報提供と説明
＊患者・家族に対して、病状・感染症に対する適切なインフォ－ムムドコンセントを行う。
＊院内感染対策指針は、当院ホ－ムページに内容を開示する。
＊患者・家族より本マニュアルの閲覧を希望された場合は、速やかに開示できるよう全部署に配備し、保管場所を全職員が把握する。

Ⅴ・その他の院内感染対策に関する諸事

感染症に関する診療録記載
① 各種検査や紹介状などより、患者の感染症罹患が確定または疑われる場合は、必ず、診療録及び看護記録等へ記載する。また、院内感染対策において重要とされる感染症である場合は、速やかに感染管理者へ連絡する。
＜診療録記載事項＞
＊感染症名　　＊感染の経緯　　＊感染性の危険性尺度　　
＊実施すべき感染対策の内容　　＊患者・家族への説明・指示内容　
＊治療経過に合わせた対策内容の変更　＊転院時の先方への説明内容
＊手術・処置・検査時に実施した院内感染対策内容
＜感染管理者へ連絡が必要な感染症＞
＊肺結核　　＊疥癬　　＊病原性大腸菌　　＊食中毒　　＊HIV
＊ノロウイルス　　＊他院所診断のウイルス肝炎　　＊その他、法的に届出が義務付けられている感染症
＜以下病棟のみ＞
＊インフルエンザ　　　　＊CJD　　　　＊多剤耐性菌
＊C．ディフィシル（症状有）　　　　　＊特定菌の集団検出　　
＊同様症状の多発　　　　＊その他、連絡が必要と判断した感染症
指針、マニュアル等に関して
①社会情勢の考慮、連携病院との情報共有、行政発表による地域情報、当院の実情等を踏まえた上で年１回の見直し・改訂を実施する
② 院内感染対策に関連する会議・委員会の決議は、構成員の過半数の出席をもって成立とし、出席委員の過半数の賛否をもって決定する。
② 採択された案件は、病院管理会議を経て運用開始とする。

2006年２月20日制定
2007年７月20日改訂
2008年９月18日改訂
2011年4月13日改訂
2011年10月31日改訂
2013年9月2日改訂
2014年1月17日改訂
2014年6月27日改訂
2016年7月8日改訂
2018年8月1日改訂