院内感染対策指針


1, 院内感染対策の基本理念

近年、医療の進歩に伴い高齢者や担癌患者などの重症患者、易感染状態患者が増加している。また、抗菌薬乱用に起因する微生物の薬剤耐性化や、SARS・新型インフルエンザなどを代表とする新たな微生物の脅威など、院内感染制御を緊急に見直す必要性が迫られている。
院内感染対策の強化は、安全かつ質の高い医療サービスを提供する意味でも、病院全体としての取り組みを継続すべき最重要項目である。院内感染制御には院内感染対策組織の設置・院内感染防御の正しい知識または意識・院内感染発生報告システムの確立・全職種のスムーズな連携が必要である。ICCは病院長を筆頭とする諮問機関であり、病院感染制御を効果的に推進するためには実働部隊として位置づけられるICTの活躍が必要不可欠である。ICTの役割は病院全体を横断的に活動するため、病院長の直属としてライン業務を行うことが望ましい。

2,院内感染対策組織

1)院内感染対策委員会(Infection Control Committee:ICC)
ICCは院内感染対策に関する最終的な意思決定機関として設置される。ICCは包括的で、機能は多岐にわたる為、感染対策に関する全ての事項を決定し、実行させる権限を持つ。この委員会で決定されたことは、関連する全ての組織が直ちに対応する義務と責任がある。したがって、その構成メンバーは病院長を筆頭として職種横断的に全ての部署の代表で構成される。原則として月1回の開催とする。(委員会運営規則は別記)

2) 院内感染対策チーム(Infection Control Team:ICT)
ICTはICCの下部組織として位置づけられ、院内感染対策の実態を把握し、実践的な感染対策の立案・実行・評価を行う。代表的な実務として①感染サーベイランスの実施②院内ラウンド③サーベイランスやラウンドにより得られた情報を元にした評価・指導・啓蒙・教育④抗菌薬適正使用の監視・評価・指導、が挙げられる。

3) 院内感染管理者
ICCの事務局長として委員会運営をはじめ、全ての感染に関連する事項に介入する。院内の感染対策状況を常に監視し、ICCでの報告や論議あるいは直接的な指導にあたる。またICTの事務局を兼ね、ラウンドに参加し実態を把握する。
病院内での感染に関する全ての疑義の窓口として位置づけられ、ICDをはじめとする感染対策チームと連携を取りながら、全部署との意思疎通を図る。

4) リンクスタッフ
患者や医療従事者の感染防御を目的にICTと協力して感染防止活動を各職場にて実践する。職場内での感染学習会などを実施し感染管理に対する理解を深める。ICT会議の構成メンバーであり、各職種の感染事項の報告や提案を行う。

3, 職員研修に関する基本方針

当院における主な院内感染対策情報について、病院全職員に周知徹底を図る必要があ る。全職員を対象とした病院全体集会で年2回の学習会を開催し、必要に応じて個別・部署別の学習会を行う。また、新入職員への教育研修や院内ラウンドにおける現場指導、ICT企画による年間学習会等を継続的に実施する。
院内感染対策基準は必要に応じて適宜改訂を行い、職員がイントラネット上にて随時閲覧が可能な状態とする。

「ICTメンバーである各職種の役割」

1)医師
感染対策に関する種々の会合に積極的に参加し、常に新しい情報と知識を取り入れ、病院感染対策へ反映させる。
① 病院感染の実態調査(ラウンド・サーベイランス)
② 感染対策の立案・改訂・実施
③ 対策の評価及び見直し
④ 医療従事者に対する教育・啓発
⑤ 病院感染多発(アウトブレイク)時の対応
⑥ 抗菌薬使用分析・投与患者主治医との意見交換

2)臨床検査技師
病原微生物検出と薬剤耐性傾向の早期把握と感染拡大防止に向けた注意喚起が重要な任務である。
① 感染症の起炎菌検索と薬剤感受性の把握
② 微生物学的検査・感染経路調査・保菌者検索など病院疫学情報収集

3)薬剤師
① 薬物治療モニタリングや微生物や診療材料に対する消毒薬効果の評価
② 抗菌薬や消毒薬の使用状況把握
③ 抗菌薬適正使用の指導

4)看護師
① 医療関連感染サーベイランス
② 院内ラウンド
③ 感染対策関連看護マニュアルの作成や改訂
④ 感染制御に関する情報提供・コンサルテーション・教育・指導
⑤ ファシリティマネージメント

4, 院内感染発生時対応に関する基本指針

院内感染が疑われる事例が発生した場合、院内感染対策マニュアルに基づき行動する。感染管理者は医療安全管理室及びICDと協議し、アウトブレイクの有無・隔離対策・業務支障の有無・医療制限の必要性など、具体的かつ的確な対策を検討し、迅速に指示、実行する。必要に応じてICTメンバー及びICCメンバーを招集し、対策を確認し周知徹底する。

5, 患者への情報提供と説明に関する基本指針

院内感染対策指針は、当院ホームページに内容を開示する。また、共同組織などを通じて定期購読誌への記事掲載やタイムリーな感染学習会開催などを行う。
患者または患者家族より本マニュアルの閲覧を希望された場合は、速やかに開示できるよう全部署に配備し、保管場所を全職員が把握する。

6, 感染症に関する情報共有・カルテ記載事項

各種検査や紹介状などより、患者の感染症罹患が確定または疑われる場合は必ずカルテへ記載する。

<カルテ記載事項>
●感染症名 ●感染の経緯 ●感染性の危険性尺度 ●実施すべき感染対策の内容 ●患者・家族への説明・指示内容 ●治療経過に合わせた対策内容の変更 ●転院時の先方への説明内容 ●手術・処置・検査時に実施した感染対策内容

また、院内感染において重要とされる感染症である場合は、速やかに感染管理者へ連絡する。

<感染管理者へ連絡が必要な感染症>
●肺結核 ●疥癬 ●病原性大腸菌 ●食中毒 ●ノロウイルス ●HIV
●他院所診断のウイルス肝炎 ●その他、法的に届出が義務付けられている感染症
※以下、病棟のみ
●インフルエンザ ●CJD ●薬剤耐性菌 ●C.ディフィシル(症状有)
●特定菌の集団検出 ●同様症状の多発 ●その他、連絡が必要と判断した感染症

7, その他の院内感染制御に関する基本方針

①手指衛生
手指衛生は感染対策の基本であるため、これを遵守する。
②微生物汚染経路遮断
血液・体液・分泌物・排泄物等の直接的または間接的接触汚染、患者の咳やくしゃみなどによる飛沫汚染や空気汚染を受ける可能性がある場合は個人防護具を適切に使用する。また、呼吸器症状がある患者にサージカルマスクの着用を要請し汚染拡散の防止に努める。
③面会基準
基本的事項として●体調不良者及び小学生以下の面会は禁止●面会簿の記入と面会証の着用●一度に3名まで30分程度●来院前後の手指消毒と場合によりマスク着用を遵守する。面会レベルを制定し、重大な感染事例が発生した場合に面会の禁止あるいは制限を設ける。
④環境整備
良好な患者環境を保つため、良質の清掃維持に配慮する。スペースの有効活用により清潔・不潔の区別に心がける。清掃業務委託業者に対する教育・研修を実施する。
⑤交差感染防止
多人数病室での感染症患者に関して適切な隔離またはコホーティングを実施する。また、感染症患者が院内を移動する際は適切な予防策を講じる。
⑥消毒薬適正使用
消毒薬は一定の抗菌スペクトルを有するものであり、適用対象と対象微生物を十分に考慮し、適正に使用する。
⑦抗菌薬適正使用
感染症と保菌を区別し、細菌学的検査結果に基づいて抗菌薬を選択することを原則とする。届出抗菌薬の使用状況を把握する。
⑧職業感染防止
病院職員の医療関連感染対策について十分配慮する。暴露事故防止のための対策や教育、安全器材導入を行う。
⑨予防接種
職員は病院感染防止のため、ワクチン接種や自らの健康管理を十分に行う。患者・職員共に摂取率を高めるための対策を講じる。

8, その他の院内感染対策推進のために必要な基本方針

① 規定・指針・全てのマニュアルに関して☆社会情勢の考慮、☆連携病院との情報共有、☆行政発表による地域情報、☆当院の実情、を踏まえた上で年1回の見直し・改訂を実施する
② 決議は感染対策委員会構成員の過半数の出席をもって成立とし、委員長が出席委員の過半数の賛否をもって採択決定する。
③ 採択された案件は病院管理会議を経て運用開始とする。

2006年 2月20日 制定
2007年 7月20日 改訂
2008年 9月18日 改訂
2011年 4月13日 改訂
2011年10月31日 改訂
2013年 9月 2日 改訂
2014年 1月17日 改訂